¡¡Buenos días!! La semana pasada presenté la primera parte del Síndrome del Intestino Corto, y conocimos un poco en que consiste. Aquí está la segunda parte, después de conocer un poco la patología y en qué consiste, vamos a uno de los pilares fundamentales: el tratamiento nutricional, que como veremos no es nada fácil.Dentro del tratamiento, nos vamos a centrar en unos objetivos, que son:
§ Controlar la diarrea.
§ Que las heces estén semiformadas.
§ Mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
§ Mejorar el estado nutricional.
§ Prevenir y tratar las complicaciones asociadas.
Los pacientes con resecciones cortas, menos del 50% de intestino, presentan diarrea sin esteatorrea (grasa en las heces). Generalmente toleran bien la resección y no precisan de intervenciones nutricionalessignificativas y, por tanto, no necesitan nutrición parenteral, es decir, no es necesario alimentar a la persona a partir de nutrición artificial por acceso venoso. Para su control es necesario cuantificar las pérdidas fecales de grasa y electrolitos.
Si la resección oscila entre el 50-75%, el paciente necesita de modificaciones dietéticas, nutrición parenteral de corta duración, suplementos orales de vitaminas y minerales y medicamentos para mejorar su absorción. En general, los pacientes con una longitud de intestino remanente superior a 60-90 cm y con función del colon intacta, o con un intestino remanente de más de 100 cm si la función del colon está alterada, pueden adaptarse y serle retirada la nutrición parenteral.
Si la resección es superior al 75%, normalmente será necesaria la nutrición parenteral de larga duración
De forma general, el tratamiento nutricional va a pasar por 3 fases:
§ Fase I – diarrea profusa.
§ Fase II – adaptación intestinal.
§ Fase III – adaptación intestinal completa.
Fase I
Comienza en el postoperatorio inmediato, su duración es corta en el tiempo, suele durar entre 2 y 4 semanas, aunque puede llegar a 2 o 3 meses.
La diarrea profusa se acompaña de una pérdida importante de agua y electrolitos, así como de diferentes nutrientes. Por tanto, los problemas principales se relacionan con el balance de líquidos y electrolitos, requiriendo los paciente reposición hidroelectrolítica (agua, magnesio y calcio) por vía venosa.
La nutrición que se administra es nutrición parenteraldurante un tiempo variable dependiendo de la gravedad, exigido por la disminución de la superficie absortiva, por el incremento de la velocidad de tránsito intestinal y a veces, por la existencia de hiperacidez gástrica que inactiva las enzimas pancreáticas. Cuando el segmento intestinal residual es menor de 60 cmno se puede mantener una absorción adecuada de nutrientes y se requiere nutrición parenteral a largo plazo.
Para disminuir la diarrea y pérdida de líquidos se actuará farmacológicamentecon:
§ Inhibidores de la bomba de protones, se usa para disminuir las secreciones gástricas debidas al estado de hipergastrinemia. Se administra para evitar la enfermedad peptídica secundaria y mejorar la diarrea.
§ Loperamida, codeína y octeotride(inhibe la secreción gástrica y pancreática), son fármacos antisecretores y antiperistálticos, que se pueden usar para combatir la diarrea.
Fase II
Durante esta fase se producen cambios morfológicos y funcionales en el intestino remanente, que permiten una compensación parcial del déficit digestivo y absortivo que se había generado tras la resección. Clínicamente se traduce por una mejoría paulatina de la diarrea.
Cuando se inicien movimientos intestinales y la diarrea sea menor de 2000 ml/24h, se puede comenzar a simultanear nutrición parenteral y nutrición enteral o por vía oral, con el fin de obtener los beneficios derivados de los efectos tróficos y funcionales digestivos que ella desencadena. La transición puede durar largo tiempo, y constituyen contraindicaciones para seguir el avance en la alimentación, un incremento en el volumen de heces mayor del 50%, la expulsión de más de 40-50 ml/kg/día por la ostomía o si hay malabsorción de carbohidratos.
La nutrición enteral será a debito continuo (de forma continuada durante 24 horas), para gradualmente a la par que se incrementa el aporte calórico, administrarla en forma fraccionada o discontinua. La nutrición enteral se suele iniciar por medio de dietas elementales o químicamente definidas, si bien no se cuenta con evidencia de que sean más eficaces que los alimentos normales.
La dieta oral debe avanzar igualmente con raciones pequeñas y frecuentes de alimentos sólidos. La infusión de nutrición parenteral se disminuye poco a poco conforme la ingesta oral se incrementa. El aporte por vía venosa puede reducirse cuando la ingesta calórica oral empieza a exceder 1000 kcal/día sin que la diarrea se agrave.
En cuanto a los aportes de nutrientes tendremos en cuenta la energía, proteínas, hidratos de carbono, grasa, vitaminas y minerales.
Fase III
Comienza cuando el paciente deja la nutrición parenteral. Si la resección intestinal ha sido menor al 50% y se conserva el colon íntegro, se suministrará una dieta baja en grasa (no aceptado por todos) y pobre en oxalatos. Si la resección intestinal es más amplia, la dieta será más estricta.
El final de la adopción de nutrición enteral y nutrición oral dura entre 1 y 2 años. Se dará una nutrición oral cuando tras la resección quede de 90 a 120 cm, y una nutrición enteral cuando sea menor de 90 cm.
También encontramos factores que aumentan la adaptación del intestino delgado, como es el caso de la nutrición luminal, la glutamina, la hormona del crecimientos y el glucagón-like peptide II (GLP-II), aunque hay estudios que no los recomiendan. Además se empiezan a producir fermentaciones en el colon de hidratos de carbono.
También se producen cambios morfológicos, con un aumento de la profundidad de las criptas, un aumento de la altura de las vellosidades y una dilatación y elongación del intestino remanente. Así como cambios funcionales, con prolongación del tiempo de tránsito y un aumento de la absorción de nutrientes.
Aunque ver el tratamiento de forma general en esta patología está bien, lo mejor es conocerlo adaptándonos al paciente.
Existen tres tipos de pacientes con SIC, en función del tipo de anastomosis y la presencia o no de colon. El primer grupo lo forman aquellos en los que la resección afecta a parte de yeyuno, íleon y colon, por lo que tienen una yeyunostomía terminal, unión del intestino al exterior a través del abdomen.
Un segundo grupo estaría formado por pacientes con una resección ileal, a menudo incluyendo la válvula ileocecal, que tienen por tanto una anastomosis yeyuno-cólica. Por último, otros pacientes tienen predominantemente una resección yeyunal, y tienen más de 10 cm de íleon terminal y colon remanente (yeyuno-ileal). Este último grupo de pacientes es infrecuente y su manejo es similar a aquellos con anastomosis yeyuno-cólica, por lo que ambos grupos se engloban dentro del conjunto de pacientes con SIC y colon preservado.
Por lo cual, el tratamiento nutricional en estos pacientes se basa en:
Pacientes con yeyunostomía
§ La cantidad de grasa dietética no influye en la masa fecal, en la pérdida de Na por heces, ni en la alta asimilación de energía. Por el contrario, estos pacientes pueden beneficiarse con una dieta relativamente alta en grasas (de menor volumen y menor saciedad, lo que les posibilita ingerir cantidades más altas de energía).
§ Dieta rica en Na.
§ Dar soluciones glucosadas-salinas 1l/24 h.
§ Vitamina B12 a 1 mg cada 2 meses y suplementos de vitaminas liposolubles, Ca, Mg y Zn.
§ Si el yeyuno residual es de 100-150 cm, suplementar con fluidos intravenosos y electrolitos (Na, Ca, Mg).
§ Si el yeyuno residual es menor a 100 cm, administrar nutrición parenteral suplementaria.
Pacientes con SIC y la mayor parte del colon funcionante, es decir, pacientes con anastomosis yeyuno-cólica.
§ Dieta hipograsa, disminuye la diarrea, la excreción fecal de Na y la pérdida de ácidos biliares por heces, mejora la absorción de Ca y Mg y disminuye la absorción de oxalatos.
§ Dieta alta en carbohidratos, mejora la asimilación de energía.
§ Agregar triglicéridos de cadena media, porque son más fácilmente absorbibles.
§ Dieta baja en oxalatos.
§ Vitamina B12 a 1 mg cada 2 meses y suplementos de vitaminas liposolubles, Ca, Mg y Zn.
§ Si el yeyuno remanente es menor de 50 cm, administrar nutrición parenteral suplementaria.
Con esto me despido, esperando en todo momento no hacer de esta patología un post complicado.
¡¡Saludos!!
Realizado por Jorge Ibarra.
Fuentes
Conocimientos adquiridos durante la Diplomatura de Nutrición Humana y Dietética.
Nutrición y alimentación humana.2aed. Mataix J. Ergon 2009.
Fisiopatología aplicada a la nutrición. Planas M., Pérez-Portabella C. Ediciones Mayo 2006.
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