En el post anterior comentaba como la guía de la sociedad europea de cardiología mantenía alcanzar determinados niveles de LDL como verdadero objetivo del tratamiento de las dislipemias. Esta visión no es compartida por otras guías como la guia NICE del NHS británico que ya en 2010 marcaba objetivos de tratamiento muy distintos.
Así en prevención primaria si se decide iniciar tratamiento farmacológico (recomiendan sinvastatina 40) NO se marcan objetivos de LDL a alcanzar. El objetivo seria que a los pacientes con un riesgo cardiovascular alto (estimado utilizando tablas Framingan igual o superior al 20 %) sean informados de la posibilidad de iniciar tratamiento hipolipemiante de por vida, además de cuáles son cambios necesarios en su estilo de vida.
Este año 2012 el National Heart, Lung, and Blood Institute tiene previsto publicar las actualizaciones de sus recomendaciones para el tratamiento de dislipemia (ATP IV), Hipertensión (JNC 8) y obesidad (Obesity 2), así como una guía integrada de reducción de riesgo cardiovascular (Cardiovascular Risk Reduction Guidelines in Adults ).
Los doctores Rodney A. Hayward y Harlan M. Krumholz dirigen en la revista Circ Cardiovasc Qual Outcomes una carta abierta al grupo de expertos del ATP IV exponiendo sus argumentos razonados por los cuales la ATP IV debería reconsiderar, ante la evidencia disponible, utilizar los valores de LDL como objetivo del tratamiento de los pacientes con dislipemia. Según los autores las recomendaciones de intervención médica deberían basarse en la consecución de objetivos en salud.
Como ya vimos en el post del abordaje de la dislipemia por la Sociedad Europea de Cardiología son muchos los autores que, a pesar de la falta de evidencias de este rango mantienen la bandera del LDL.
En esta carta “Tres razones para abandonar los objetivos de LDL” contiene estos tres apartados:
- No hay base científica en la que sostener tratar la dislipemia en base a niveles de LDL.
- La seguridad de tratar niveles de LDL no ha sido aún demostrada.
- El tratamiento personalizado (basado en el riesgo cardiovascular) es un enfoque sencillo, seguro, más eficaz y basado en la evidencia .
Os invito a leerla detenidamente ya que no tiene desperdicio. Concluye así:
El tratamiento de la dislipemia en base a objetivos de LDL tiene muchos aspectos que lo hacen muy atractivo. Es una estrategia que parece emerger de la adecuada comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y por tanto tiene un enorme atractivo intuitivo. Desafortunadamente, la recomendación no se basa en evidencias clínicas mayores.
Al panel ATP IV se le presenta la oportunidad de alinear sus recomendaciones con una fuerte evidencia clínica basada en el riesgo del paciente y en la reducción de dicho riesgo mediante la utilización de fármacos hipolipemiantes. Este cambio tiene el potencial para garantizar la promoción de un adecuado uso de las estatinas, reduciendo el número de pacientes con tratamiento insuficiente y también el de pacientes excesivamente tratados. Para las intervenciones con menor grado de evidencia debería dejarse claro el nivel de incertidumbre actual, describir cuál es la mejor forma para tomar decisiones, dado que la evidencia adecuada no existe, y resistir a la tentación de hacer recomendaciones sólidas que no están soportadas por la evidencia. Con este enfoque, el Comité puede establecer unos estándares de calidad para el trabajo futuro de los distintos grupos de trabajo así como proporcionar un inmenso servicio a los pacientes.
In conclusion, the treat-to-target paradigm had many attractive aspects. It seemed to emerge from an understanding of mechanism and had great intuitive appeal. Unfortunately, the recommendation was not based on the strongest clinical evidence. ATP IV presents the opportunity to align recommendations with strong clinical evidence regarding patient risk and risk reduction with lipid-lowering agents. Such a change has the potential to ensure the reduction of undertreatment and overtreatment—and promote appropriate treatment with statins. For interventions with less evidence, we must make clear the uncertainty, outline how best to make decisions given that adequate evidence does not exist, and resist the temptation to make strong recommendations that are not supported by the evidence. With such an approach, the Committee will set a high standard for all future groups to follow and will provide an immense service to the public
¿Tendrán peso estas opiniones en el futuro ATP IV?. Pronto lo veremos pero a mi me da que……
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